急诊病历首页
姓名：陈××?性别：男
出生年月：1974年3月2日?民族：汉
婚姻状况：已婚?职业：老师
工作单位：××××××小学
住址：长沙市××××小区××栋302
急诊初诊记录
科别：内科时间：2006年4月7日
主诉：发热、恶寒、咳嗽3日。
现病史：患者自诉昨天外出衣着不慎而始感喷嚏，鼻塞流涕，咽痒，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自服"速效伤风胶囊"2粒，仍坚持工作。但病情逐渐加重，今日更甚，且伴有头痛连及项背，周身酸楚乏力，咳嗽频作，痰白而稀，不欲饮食，遂到本院急诊，现症见：发热恶寒并见，无汗，头痛连及项背，周身酸楚乏力。咳嗽，咳白色稀痰，量多，咽痒，鼻塞声重，喷嚏时作，流清涕，纳差，大小便可，寐欠安，神疲乏力。
既往体健。
体格检查：
T38℃，P75次，／min，R20次／min，BP120／70mmHg。
神清合作，发育正常，营养中等，急性病容，呼吸平稳，表情
痛苦，自动体位。全身浅表淋巴结无肿大，咽部轻充血，腭垂居中。扁桃体无肿大、充血、假膜或分泌物。颈软，无抵抗强直。气管居中，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心率75次／min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部柔软，无压痛、反跳痛及异常包块。肠鸣音12次／min，无移动性浊音。脊柱四肢无畸形，脑膜刺激征阴性，无病理反射。
辅助检查：血常规：Hb140g／L，WBC4．1×10／L，N0．53，
L0．47。
初步诊断：中医诊断：感冒
风寒证
西医诊断：急性上呼吸道感染
处理意见：
1．留观、急诊内科护理常规、二级护理、陪护、普食。
2．柴胡注射液4mL肌注?st
0．9％生理盐水?100mL静脉滴注bid
青霉素G?240万U?皮试(?)
10％葡萄糖注射液?250mL?静脉滴注qd
炎琥宁注射液?320mg
3．中医治法：辛凉解表，宣肺清热
方药：荆防败毒散
荆芥10g?防风10g?羌活10g?前胡10g
柴胡10g?桔梗10g?独活10g?川芎6g
枳壳12g?茯苓15g?甘草3g
2付，水煎，每日1剂，分两次温服。
4．随诊。